Pytania dla specjalistów

Tak, nie tylko można ale jest to wysoce zasadne albowiem dłuższe niepotrzebne podawanie antybiotyków prowadzi do nabycia oporności na antybiotyki we florze bakteryjnej kolonizującej błony śluzowe człowieka. Decyzje o odstawieniu antybiotyku podejmuje lekarz, nigdy sam pacjent.

Tak obserwujemy coraz więcej szczepów E coli opornych na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Jest to związane z coraz większym procentem szczepów E. coli wytwarzających ß-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL). Takie szczepy nie tylko są oporne na amoksycylinę z kwasem klawulanowym ale także na cefalosporyny III generacji i często na antybiotyki z innych grup terapeutycznych.

Zakażenia górnych dróg oddechowych to zapalenie gardła, zapalenie ucha środkowego i zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych. Zapalenie gardła jest najczęściej wywoływane przez wirusy (nawet w niektórych grupach wiekowych ponad 80%) a najważniejszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym gardła jest paciorkowiec ropotwórczy grupy A (S. pyogenes). S. pyogenes jest w 100% wrażliwy na penicyline stąd lekiem pierwszego wyboru jest ten właśnie antybiotyk. W tych przypadkach nie ma uzasadnienia podawania amoksycyliny, która posiada szersze spektrum działania. Podejrzewając etiologię bakteryjną zapalenia gardła możemy wykonać szybki test w kierunku S. pyogenes w gabinecie lekarza lub i to jest złoty standard wykonać posiew wymazu pobranego ze zmian na migdałkach. Natomiast w ostrych zakażeniach ucha środkowego oraz jam nosowych i zatok przynosowych lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina, istnieje konieczność pokrycia szerszego spektrum czynników etiologicznych. Najważniejszym z nich jest pneumokok i w związku z tym aby uzyskać skuteczność musimy podać wysokie dawki amoksycyliny. Szczegółowe informacje dotyczące zastosowania dawek terapeutycznych znajdują się w Rekomendacjach postepowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego dostępnych na stronie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków www.antybiotyki.edu.pl Diagnostyka mikrobiologiczna zapalenia ucha środkowego, jam nosowych i zatok przynosowych jest bardzo ograniczona. Wiarygodnym materiałem jest punktat z zatok bądź tympanopunkcja z ucha środkowego, ewentualnie wydzielina w przypadku pęknięcia błony bębenkowej. Nie jest właściwym opieranie się na wyniku badania mikrobiologicznego wymazu z nosogardła.

Nie należy podejmować leczenia antybiotykiem, bo brak zmian w badaniu ogólnym moczu wskazuje, że nie ma stanu zapalnego.

Zapalenie gardła lub migdałków o etiologii bakteryjnej, paciorkowcowej, rozpoznaje się na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego. Posiew wymazu z gardła pozostaje złotym standardem w rozpoznawaniu tego zakażenia. Czułość prawidłowo wykonanego wymazu z gardła lub migdałków posianego na odpowiednie podłoża mikrobiologiczne wynosi 90-95%. Fałszywie ujemne wyniki zdarzają się rzadko i wynikają z niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego podania antybiotyku. Szybkie testy wykrywające antygen Streptococcus pyogenes w wymazie z gardła lub migdałków, które przeznaczone są do wykonywania przez lekarza w gabinecie lekarskim podczas wizyty pacjenta, opierają się na metodzie immunoenzymatycznej lub metodzie immunochromatograficznej, a ich czułość wynosi 70-90%, swoistość ponad 95%. Gdy maleje prawdopodobieństwo zakażenia w ocenie klinicznej, maleje także czułość testu. Nie wykrycie antygenu S. pyogenes u osób dorosłych nie wymaga potwierdzania posiewem wymazu z gardła.

Próbki materiałów klinicznych muszą być pobrane od pacjenta możliwie najszybciej, ale nie później niż w ciągu 72 godzin od włączenia antybiotykoterapii.
Materiałem klinicznym przydatnym w diagnostyce molekularnej są: krew, surowica krwi, PMR oraz materiały kliniczne pobrane post mortem (krew z komór serca, wycinki śledziony, nerki, płuc, wątroby oraz fragmenty zmienionej krwotocznie skóry (wybroczyny). Próbki materiałów należy przesłać do Ośrodka Referencyjnego wraz z wypełnioną ankietą zamieszczoną na stronie internetowej KOROUN (www.koroun.edu.pl).
Krew. Najlepsze wyniki w diagnostyce niehodowlanej uzyskuje się dla pełnej krwi pobranej na EDTA, ale badana może być również krew pobrana na heparynę lub cytrynian. Optymalna objętość krwi, którą należy pobrać do badań metodą PCR to 2 – 3 ml od osób dorosłych i 0,5-1 ml od noworodków. Do momentu wysłania próbki krwi do badania molekularnego można ją przechowywać do tygodnia w temperaturze lodówki i przesyłać do KOROUN kurierem w temp. pokojowej, w jałowej, szczelnie zamkniętej i dokładnie opisanej probówce o odpowiedniej wielkości w stosunku do objętości próbki. Powyżej tygodnia próbkę krwi należy zamrozić w – 20°C (najlepiej w – 70°C) i przesłać do KOROUN kurierem na suchym lodzie lub z wkładem chłodzącym.
Surowica. W przypadkach potwierdzonej choroby inwazyjnej czułość reakcji PCR na bazie surowicy jest nieco mniejsza niż dla krwi. Minimalna objętość materiału do badań PCR to 2 ml. Warunki przechowywania i transportu surowicy do KOROUN są takie same jak dla krwi.
PMR. Wymagana minimalna objętość PMR do badania PCR to 200 ?l, ale większa objętość umożliwia powtórzenie lub rozszerzenie badań, w razie potrzeby. Warunki przechowywania i transportu PMR do KOROUN są takie same jak dla krwi i surowicy.
Materiały kliniczne pobrane post mortem. Jeśli przed ustaleniem etiologii zakażenie doprowadzi do zgonu pacjenta, do KOROUN należy wysłać materiały kliniczne pobrane śródsekcyjnie. Najlepszym materiałem do badań jest krew z komór serca (2 ml) i PMR (2 ml). Jeśli nie ma możliwości uzyskania próbki krwi należy przesłać wycinki śledziony, płuc, wątroby czy nerki (0,5 x 0,5 x 0,5 cm), a w przypadku wybroczyn, również fragmenty zmienionej skóry. W celu otrzymania wiarygodnego wyniku najlepiej przeprowadzać badanie, na co najmniej dwóch materiałach pobranych od pacjenta, ponieważ identyfikacja rzeczywistych bakteryjnych czynników etiologicznych ZOMR z materiałów śródsekcyjnych jest trudna z powodu kontaminacji próbek florą endogenną (pośmiertne namnażanie i przemieszczanie się flory endogennej). Pobrane próbki materiału (krew, PMR, fragmenty tkanek) należy do 2 dni przechowywać w lodówce. Powyżej 2 dni próbki należy zamrozić w – 20°C (najlepiej w 70°C).

Wśród dzieci najczęstszą przyczyną infekcji przewodu pokarmowego są wirusy (rota-, adenowirusy). Jest ona infekcją samoograniczającą się i najczęściej nie wymaga leczenia poza podawaniem doustnych płynów nawadniających o zmniejszonej lub małej osmolarności. Zalecane często podawanie nifuroksazydu nie ma uzasadnienia medycznego i nie skraca czasu trwania objawów. W przypadku biegunek bakteryjnych zalecenia dotyczące antybiotykoterapii są również ograniczone. Uzasadnione jest zastosowanie leczenia przeciwdrobnoustrojowego u dzieci z biegunką o etiologii Shigella po uzyskaniu dodatniego wyniku posiewu lub przy podejrzeniu tej etiologii. Udowodnione jest skrócenie czasu trwania biegunki o etiologii Campylobacter po podaniu antybiotyku w pierwszych 3 dobach infekcji. W przypadku zakażeń Salmonella, przy braku współistniejących chorób oraz przy dobrym stanie ogólnym, nie zaleca się antybiotykoterapii ze względu na zwiększone ryzyko indukowania powstawania i utrzymywania się nosicielstwa u zdrowych osób. W przeglądzie systematycznym opracowanym przez Cochrane Collaboration wykazano, że w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia, antybiotykoterapia w leczeniu biegunki wywołanej przez Salmonella nie wpływa istotnie na czas trwania gorączki lub biegunki u dzieci i dorosłych bez współistniejących chorób przewlekłych. W pierwszych tygodniach antybiotykoterapii częściej obserwowano negatywne wyniki badań mikrobiologicznych leczenia, a po 3 tygodniach terapii zwiększenie liczby pozytywnych wyników oraz częstsze nawroty (w porównaniu z grupą bez leczenia). Rutynowe wykonywanie posiewu kału nie ma wpływu na prawidłowe postępowanie w przypadku leczenia niepowikłanych infekcji przewodu pokarmowego u dzieci bez chorób przewlekłych.

Przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego u dzieci należy wykonać badanie ogólne moczu oraz posiew w przypadku dużego prawdopodobieństwa infekcji. Najczęstszą metodą wybieraną przez rodziców jej podklejenie woreczka ze względu na wygodę i szybkość wykonania. Obarczone jest to dużym ryzykiem fałszywie dodatnich wyników stąd zgodnie z istniejącymi zaleceniami nie powinno się brać pod uwagę wyników dodatnich tak pobranego moczu , zarówno w przypadku badania ogólnego moczu jak i posiewu. W celu uzyskania wiarygodnych wyników mocz należy pobierać ze środkowego strumienia po uprzednim dokładnym umyciu. W warunkach szpitalnych możliwe jest wykonywanie cewnikowania oraz rzadko stosowanego nakłucia nadłonowego. Należy pamiętać o dokładnym poinstruowaniu rodziców o prawidłowej technice pobrania moczu do badań w celu zmniejszenia ryzyka fałszywie dodatniego wyniku i co za tym idzie niepotrzebnej antybiotykoterapii.

Nie ma wskazań do stosowanie maści i kropel do nosa z antybiotykiem w celu zmniejszenia objawów kataralnych bowiem są one spowodowane przez wirusy, a na nie antybiotyk nie działa!. Może to też niepotrzebnie sprzyjać nosicielstwu w jamie nosowej opornych na antybiotyki bakterii np. Staphylococcus aureus i nie ma wpływu na przebieg infekcji. Nadal zalecaną metodą zmniejszenia objawów kataralnych jest prawidłowa toaleta nosa przy użyciu roztworów soli fizjologicznej czy soli morskiej oraz kropel obkurczających naczynia np. z xylometazoliną.

Prowadzenie konsultacji dla lekarzy oraz innych specjalistów ochrony zdrowia w zakresie leczenia i profilaktyki zakażeń, rekomendacji terapeutycznych, szpitalnej polityki antybiotykowej e-mail: npoa.szpitale@nil.gov.pl