Summary of latest EARS-Net data on antimicrobial resistance surveillance in the EU/EEA - 2019
Summary of latest ESAC-Net data on antimicrobial consumption surveillance in the EU/EEA - 2019

Epidemiological situation, laboratory capacity and preparedness for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in Europe, 2019
Will coronavirus disease (COVID-19) have an impact on antimicrobial resistance?


Zakażenia szpitalne i oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe to dwa szczególne zagadnienia związane ze zdrowiem wymienione w załączniku I do decyzji Komisji nr 2000/96/WE z dnia 22 grudnia 1999 r. w sprawie stopniowego obejmowania chorób zakaźnych siecią wspólnotową zgodnie z decyzją nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Europy.

Zakażenia szpitalne to zakażenia, do których dochodzi podczas hospitalizacji. Obecnie preferuje się stosowanie terminu "zakażenia nabyte w związku z opieką zdrowotną", ponieważ uwzględnia on nie tylko zakażenia nabywane w szpitalach, lecz także zakażenia nabywane w innych placówkach, gdzie świadczona jest opieka zdrowotna, na przykład w ośrodkach opieki długoterminowej, domach opieki, opiece domowej itp.

Drobnoustroje - zwane również mikroorganizmami - obejmują bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty.

Leki przeciwdrobnoustrojowe to produkty lecznicze, które zabijają żywe drobnoustroje lub hamują ich wzrost. Należą do nich między innymi:

• leki przeciwbakteryjne (często określane wspólnym mianem antybiotyków, bez względu na źródło pochodzenia, skuteczne wobec zakażeń bakteryjnych),
• leki przeciwprątkowe (leki przeciwbakteryjne o skuteczności swoistej względem prątków gruźlicy i zakażeń wywoływanych innymi prątkami),
• leki przeciwwirusowe (skuteczne wobec zakażeń wirusowych, np. grypy, HIV, opryszczki),
• leki przeciwgrzybicze (skuteczne wobec zakażeń grzybiczych),
• leki przeciwpasożytnicze (skuteczne wobec malarii i innych zakażeń wywołanych przez pasożyty).

Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe tj. istnienie oporności na jeden lub większą liczbę leków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu lub profilaktyce, nie jest chorobą. Jest cechą, która zasadniczo może odnosić się do każdego z drobnoustrojów odpowiedzialnych za wywoływanie chorób zakaźnych i zakażeń wymienionych w decyzji Komisji nr 2000/96/WE oraz zakażeń szpitalnych i innych zakażeń nabytych w związku z opieką zdrowotną.

Drobnoustroje oporne na leki przeciwdrobnoustrojowe, w tym wieloantybiotykooporne, są często odpowiedzialne za zakażenia nabywane w związku z opieką zdrowotną, ale również za zakażenia pacjentów w warunkach pozaszpitalnych; mogą stanowić część normalnej flory bakteryjnej zdrowych osób lub zwierząt domowych, a także występować w środowisku. Drobnoustroje te są również odpowiedzialne za zakażenia pochodzące od zwierząt gospodarskich. Zdarza się, że są one izolowane z żywności.
Z drugiej strony wiele zakażeń nabywanych w związku z opieką zdrowotną wywoływanych jest przez drobnoustroje, które nie są oporne na leki (są lekowrażliwe). Pomimo, że oba pojęcia są odrębne, jednak z przyczyn historycznych i profesjonalnych często rozpatruje się je wspólnie.


Antybiotykooporność

Antybiotykooporność to zdolność drobnoustrojów (np. bakterii, wirusów lub pasożytów, np. pasożytów wywołujących malarię) do przeżycia w obecności leku przeciwdrobnoustrojowego.

• Jest to sposób przystosowania się drobnoustrojów do środowiska.
• Każde użycie leku przeciwdrobnoustrojowego zmusza drobnoustroje, by przystosowały się do jego obecności, bowiem w przeciwnym razie zginą.
• Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe wykształca się u drobnoustrojów kolonizujących ludzi i zwierzęta (i niekiedy wywołujących u nich zakażenia), nie zaś u samych ludzi lub zwierząt. Ludzie i zwierzęta nie stają się oporni na leki przeciwdrobnoustrojowe; oporność dotyczy bakterii i innych drobnoustrojów.
• Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe prowadzi do zmniejszenia lub utraty skuteczności leku stosowanego w celu leczenia lub profilaktyki zakażeń spowodowanych przez dany drobnoustrój.

Antybiotykooporność to zdolność bakterii do przeżywania w obecności antybiotyków.

• Stwierdzenie, że bakterie są antybiotykooporne oznacza, że dany antybiotyk traci zdolność ich zabijania lub hamowania ich wzrostu.
• Niektóre bakterie są w naturalny sposób oporne względem niektórych antybiotyków (antybiotykooporność naturalna, czyli wrodzona).
• Poważniejszy problem pojawia się w przypadku, gdy bakterie zazwyczaj wrażliwe na działanie antybiotyków stają się oporne w wyniku zajścia zmian genetycznych (antybiotykooporność nabyta).
• Ponadto geny kodujące antybiotykooporność w jednym gatunku bakterii mogą w środowisku (np. w organizmie człowieka lub zwierzęcia) łatwo przenosić się do innych gatunków bakterii w procesie wymiany materiału genetycznego.
• W ciągłej walce o "przestrzeń ekologiczną" następuje selekcja wszystkich bakterii opornych, w miarę jak antybiotyk zabija współwystępujące z nimi bakterie, które zachowały wrażliwość.


• Wszystkie bakterie antybiotykooporne przeżywają w obecności antybiotyku i kontynuują wzrost i namnażanie się, skutkujące przedłużającą się chorobą, a niekiedy śmiercią gospodarza.
• Zakażenia wywołane bakteriami antybiotykoopornymi mogą wymagać zastosowania alternatywnych i droższych antybiotyków, które mogą także wywoływać większą liczbę działań niepożądanych. Leczenie zakażeń wywoływanych przez bakterie antybiotykooporne może także wymagać dożylnego podania antybiotyku w szpitalu zamiast doustnych antybiotyków, które pacjenci mogą przyjmować w domu.
• Zasiedlające organizm danej osoby, bakterie antybiotykooporne mogą przenosić się na innych ludzi. Wysokie zużycie antybiotyków w populacji (szpitalnej lub pozaszpitalnej) znacznie sprzyja takiemu rozprzestrzenianiu się.

Oporność wielolekowa to oporność drobnoustroju na wiele leków przeciwdrobnoustrojowych.

• Kwestie oporności wielolekowej dotyczą wszystkich drobnoustrojów, w tym bakterii odpowiedzialnych za zakażenia nabywane w związku z opieką zdrowotną, drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia przenoszone drogą wodną oraz z pokarmem, prątki gruźlicy oraz drobnoustroje odpowiedzialne za choroby przenoszone drogą płciową, np. zakażenia wirusem HIV, rzeżączkę itp.
• Problemy związane z drobnoustrojami o oporności wielolekowej polegają na ograniczonej liczbie pozostałych opcji terapeutycznych pacjentów zakażonych tymi drobnoustrojami (jeśli w ogóle takie opcje istnieją).

Przykłady często występujących bakterii o oporności na wiele antybiotyków:

• metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA),
• enterokoki oporne na wankomycynę (VRE),
• pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i karbapenemazy typu KPC i NDM-1 (przykładami typowych przedstawicieli Enterobacteriaceae są: Escherichia coli oraz Klebsiella pneumoniae),
• wieloantybiotykooporne szczepy Pseudomonas aeruginosa,
• Clostridium difficile.

Dwie główne przyczyny powstawania oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe :

• stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych, wywierające na drobnoustroje presję ekologiczną i przyczyniające się do powstawania i selekcji w ich populacjach komórek opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe;
• rozprzestrzenianie się drobnoustrojów opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe pomiędzy ludźmi, zwierzętami i ludźmi oraz pomiędzy zwierzętami i środowiskiem.

Główne sposoby postępowania, kontroli i zapobiegania lekooporności drobnoustrojów:

• Racjonalne stosowanie antybiotyków (tj. tylko w uzasadnionych przypadkach, odpowiednie dawki w odpowiednich odstępach czasowych i przez określony czas).
• Higieniczne środki ostrożności pozwalające na kontrolę transmisji krzyżowej drobnoustrojów opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe (kontrolowanie zakażeń), obejmujące higienę rąk, badania przesiewowe, izolację chorych itp.

Ważna część problemu oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe w UE wynika ze stosowania tych leków u zwierząt gospodarskich.

• antybiotyki stosowane do leczenia i prewencji zakażeń bakteryjnych zwierząt należą do tych samych grup związków chemicznych, co odpowiednie preparaty dla ludzi. Zatem zwierzęta mogą być rezerwuarem szczepów opornych na antybiotyki stosowane w leczeniu zakażeń u ludzi;
• z powodu ekspozycji na antybiotyki zwierzęta mogą być nosicielami antybiotykoopornych szczepów Salmonella i Campylobacter, które są następnie przenoszone przez żywność ze zwierząt na ludzi;
• ludzie mogą również nabywać antybiotykooporne bakterie w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami, jak to się dzieje w przypadku niektórych szczepów MRSA izolowanych ze stad zwierząt gospodarskich, zwłaszcza od świń.

Jednakże główną przyczyną problemu antybiotykooporności drobnoustrojów w medycynie pozostaje stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń u ludzi, zarówno w warunkach pozaszpitalnych, szpitalnych jak i w innych placówkach opieki zdrowotnej.

Rozważania na poziomie indywidualnego pacjenta:

• przyjmowanie antybiotyków zawsze prowadzi do zmian normalnej flory bakteryjnej człowieka, co często powoduje działania niepożądane, np. biegunkę, jak również selekcję bakterii antybiotykoopornych;
• te „nowe” bakterie są w stanie przetrwać, zazwyczaj nie wywołując zakażeń, do sześciu miesięcy, niekiedy zaś dłużej;
• pacjenci skolonizowani /będący nosicielami antybiotykoopornych bakterii są z reguły bardziej narażeni na zakażenie tymi właśnie bakteriami niż na zakażenie wrażliwą na leki subpopulacją tego samego gatunku bakterii;
• antybiotyków nie należy stosować, gdy nie jest to uzasadnione, np. w przypadku zakażeń wirusowych, jak przeziębienie czy grypa;
• gdy wskazane jest jednak podanie antybiotyków (decyzję tę zawsze podejmuje lekarz wypisujący receptę), w celu zoptymalizowania skuteczności leczenia zakażenia i dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia oporności leki te powinny być stosowane we właściwy sposób, tj. w optymalnej dawce, we właściwych odstępach czasowych i przez przepisany okres;
• nawet w przypadku właściwego stosowania antybiotyków dochodzi niekiedy do wystąpienia antybiotykooporności na drodze naturalnej reakcji przystosowawczej komórek bakteryjnych. Każdorazowo, gdy pojawią się antybiotykooporne bakterie konieczne jest wdrożenie skutecznych programów kontroli zakażeń, w celu zapobieżenia przenoszeniu bakterii z osób zakażonych na innych pacjentów lub osoby zdrowe.

Na poziomie populacji:

Konsumpcja antybiotyków w Polsce i Europie

Dane nt. konsumpcji antybiotyków monitorowane są w ramach Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC-Net (ang. European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network), koordynowanej przez ECDC.

Dane te przedstawiane są za pomocą wskaźnika dawek dobowych definiowanych DDD (ang. defined daily dose) na 1000 mieszkańców na dzień (DID) wg metodologii ATC/DDD opracowanej przez Ośrodek Statystyki Medycznej Światowej Organizacji Zdrowia. DDD jest rekomendowaną miarą umożliwiającą porównanie zużycia antybiotyków między różnymi krajami, czy ośrodkami, a także obserwację trendów konsumpcji. W 2019 roku wprowadzono zmiany poziomu dawek DDD dla kilku substancji co zmieniło wartości zużycia leków. Zmienione wartości wprowadzono retrospektywnie do danych raportowanych we wcześniejszych latach, a więc dane dostępnych na stronach ECDC wyrażone są z uwzględnieniem wprowadzonych zmian.

Monitorowanie konsumpcji antybiotyków w ramach sieci ESAC-Net ma charakter retrospektywny. Dane z krajów uczestniczących w sieci (26 krajów Unii Europejskiej: UE i 2 kraje Europejskiego Obszaru Gospodarczego: EOG, tj. Norwegia i Islandia) za rok poprzedni przesyłane są co roku w pierwszej jego połowie i publikowane w listopadzie w raporcie z okazji Europejskiego Dnia Wiedzy Antybiotyków.

W związku z pandemią COVID-19, dane z niektórych krajów przesłane zostały z opóźnieniem, dlatego najbardziej aktualne dane ogólnoeuropejskie dotyczą roku 2018.

W 2018 r. średnie całkowite zużycie (łącznie w lecznictwie otwartym i zamkniętym) środków przeciwbakteryjnych do stosowania ogólnoustrojowego (grupa ATC J01) w UE / EOG wyniosło 20,1 DDD na 1000 mieszkańców na dzień (w poszczególnych krajach wahało się w przedziale 9,7–34,0). W latach 2009–2018 nie zaobserwowano żadnych statystycznie istotnych zmian dla całej UE / EOG, zaobserwowano jednak takie na poziomie poszczególnych krajów. Statystycznie istotne tendencje spadkowe zaobserwowano w 11 krajach, tj. : Austrii, Belgii, Dani, Finlandii, Holandii, Luksemburgu, Niemczech, Norwegii, Portugalii, Słowenii, Szwecji i we Włoszech, natomiast wzrostowe w czterech krajach: Bułgarii, Irlandii, na Łotwie i w Polsce.

W Polsce w 2018 roku przeciętna konsumpcja środków przeciwbakteryjnych w lecznictwie otwartym wyniosła 23 DDD na 1000 mieszkańców na dzień, co na tle pozostałych krajów oznaczało 5-te miejsce pod względem najwyższej konsumpcji. W lecznictwie zamkniętym Polska w 2018 roku znalazła się na 4 miejscu wśród krajów o najniższej konsumpcji, osiągając poziom konsumpcji 1,36 DDD na tysiąc mieszkańców na dzień. Należy jednak pamiętać, że dane z lecznictwa zamkniętego przeliczane są podobnie jak w lecznictwie otwartym na mieszkańców, a nie na pacjentów ani osobodni hospitalizacji. Dlatego interpretacja musi uwzględniać różną specyfikę lecznictwa zamkniętego w różnych krajów i porównania międzynarodowe w tym obszarze muszą być ostrożniejsze. Trwają prace nad zmianą denominatora konsumpcji w lecznictwie zamkniętym, jednak ze względu na różny dostęp do danych szpitalnych w różnych krajach, nadal wykorzystuje się liczbę mieszkańców.

Najnowsze dane dotyczące spożycia środków przeciwdrobnoustrojowych można znaleźć w ogólnodostępnej interaktywnej bazie danych ESAC-Net (dane za lata 1997–2018) na stronie internetowej ECDC

• pomiędzy państwami UE występuje duże zróżnicowanie odsetka szczepów antybiotykoopornych. Różnice te, często charakteryzujące się nasileniem wzdłuż osi północ-południe można zaobserwować w przypadku wszystkich gatunków bakterii objętych Europejskim Systemem Monitorowania Oporności na Antybiotyki (EARS do 2009 roku), obecnie ECDC EARS-Net;
• istnieje również duże zróżnicowanie w zużyciu antybiotyków w poszczególnych państwach członkowskich, jak to wykazują dane z Europejskiego Systemu Monitorowania Zużycia Antybiotyków (ESAC);
• poziom zużycia antybiotyków stale koreluje z poziomem antybiotykooporności, tzn. im więcej antybiotyków stosuje się w danej populacji, tym bardziej antybiotykooporne będą bakterie odpowiedzialne za zakażenia w tej populacji.

Na podstawie dyrektywy 2001/83/WE oraz prawodawstwa poszczególnych państw członkowskich antybiotyki do stosowania ogólnego (tj. nieprzeznaczone do stosowania miejscowego) powinny być wydawane w aptekach jedynie na receptę uzyskaną od lekarza, lekarza dentysty, lekarza weterynarii. Mimo to, w kilku państwach członkowskich nadal wydaje się leki przeciwdrobnoustrojowe bez recepty.


Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe jest problemem ogólnoświatowym.

• Choć w krajach rozwijających się nadal dochodzi do zgonów ludzi z braku odpowiednich antybiotyków, antybiotykooporność wynikająca z niewłaściwego stosowania tych leków stanowi problem na każdym kontynencie.
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała globalną strategię oraz wytyczne mające pomóc poszczególnym krajom w opracowaniu systemów monitorowania antybiotykooporności i wdrożeniu odpowiedniego postępowania (na przykład zapewnieniu dostępności antybiotyków wyłącznie z przepisu lekarza).

Podróżni wymagający hospitalizacji w trakcie wizyty w kraju, w którym występuje duża antybiotykooporność drobnoustrojów (czy to w UE, czy też poza jej granicami), a następnie powracający do kraju zamieszkania, mogą powrócić jako nosiciele lub nawet jako osoby zakażone bakteriami wieloantybiotykoopornymi. Nawet bez kontaktu z opieką zdrowotną osoby podróżujące do krajów o wysokim rozpowszechnieniu oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe mogą powrócić do kraju zamieszkania jako nosiciele bakterii wieloantybiotykoopornych.