ODPOWIEDZIALNE STOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW
Informacje dla specjalistów
Tłumaczenie dokumentu ECDC na temat Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy

Tłumaczenie dokumentu ECDC na temat oporności na antybiotyki w Unii Europejskiej

Pobierz ulotkę dla lekarzy

Pobierz plakat

Pobierz informację o lekooporności bakterii

Samoleczenie antybiotykami



Zakażenia szpitalne i oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe to dwa szczególne zagadnienia związane ze zdrowiem wymienione w załączniku I do decyzji Komisji nr 2000/96/WE z dnia 22 grudnia 1999 r. w sprawie stopniowego obejmowania chorób zakaźnych siecią wspólnotową zgodnie z decyzją nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Europy.

Zakażenia szpitalne to zakażenia, do których dochodzi podczas hospitalizacji. Obecnie preferuje się stosowanie terminu "zakażenia nabyte w związku z opieką zdrowotną", ponieważ uwzględnia on nie tylko zakażenia nabywane w szpitalach, lecz także zakażenia nabywane w innych placówkach, gdzie świadczona jest opieka zdrowotna, na przykład w ośrodkach opieki długoterminowej, domach opieki, opiece domowej itp.

Drobnoustroje - zwane również mikroorganizmami - obejmują bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty.

Leki przeciwdrobnoustrojowe to produkty lecznicze, które zabijają żywe drobnoustroje lub hamują ich wzrost. Należą do nich między innymi:

  • leki przeciwbakteryjne (często określane wspólnym mianem antybiotyków, bez względu na źródło pochodzenia, skuteczne wobec zakażeń bakteryjnych),
  • leki przeciwprątkowe (leki przeciwbakteryjne o skuteczności swoistej względem prątków gruźlicy i zakażeń wywoływanych innymi prątkami),
  • leki przeciwwirusowe (skuteczne wobec zakażeń wirusowych, np. grypy, HIV, opryszczki),
  • leki przeciwgrzybicze (skuteczne wobec zakażeń grzybiczych),
  • leki przeciwpasożytnicze (skuteczne wobec malarii i innych zakażeń wywołanych przez pasożyty).

Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe tj. istnienie oporności na jeden lub większą liczbę leków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu lub profilaktyce, nie jest chorobą. Jest cechą, która zasadniczo może odnosić się do każdego z drobnoustrojów odpowiedzialnych za wywoływanie chorób zakaźnych i zakażeń wymienionych w decyzji Komisji nr 2000/96/WE oraz zakażeń szpitalnych i innych zakażeń nabytych w związku z opieką zdrowotną.

Drobnoustroje oporne na leki przeciwdrobnoustrojowe, w tym wieloantybiotykooporne, są często odpowiedzialne za zakażenia nabywane w związku z opieką zdrowotną, ale również za zakażenia pacjentów w warunkach pozaszpitalnych; mogą stanowić część normalnej flory bakteryjnej zdrowych osób lub zwierząt domowych, a także występować w środowisku. Drobnoustroje te są również odpowiedzialne za zakażenia pochodzące od zwierząt gospodarskich. Zdarza się, że są one izolowane z żywności.
Z drugiej strony wiele zakażeń nabywanych w związku z opieką zdrowotną wywoływanych jest przez drobnoustroje, które nie są oporne na leki (są lekowrażliwe). Pomimo, że oba pojęcia są odrębne, jednak z przyczyn historycznych i profesjonalnych często rozpatruje się je wspólnie.


Antybiotykooporność

Antybiotykooporność to zdolność drobnoustrojów (np. bakterii, wirusów lub pasożytów, np. pasożytów wywołujących malarię) do przeżycia w obecności leku przeciwdrobnoustrojowego.
  • Jest to sposób przystosowania się drobnoustrojów do środowiska.
  • Każde użycie leku przeciwdrobnoustrojowego zmusza drobnoustroje, by przystosowały się do jego obecności, bowiem w przeciwnym razie zginą.
  • Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe wykształca się u drobnoustrojów kolonizujących ludzi i zwierzęta (i niekiedy wywołujących u nich zakażenia), nie zaś u samych ludzi lub zwierząt. Ludzie i zwierzęta nie stają się oporni na leki przeciwdrobnoustrojowe; oporność dotyczy bakterii i innych drobnoustrojów.
  • Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe prowadzi do zmniejszenia lub utraty skuteczności leku stosowanego w celu leczenia lub profilaktyki zakażeń spowodowanych przez dany drobnoustrój.


Antybiotykooporność to zdolność bakterii do przeżywania w obecności antybiotyków.
  • Stwierdzenie, że bakterie są antybiotykooporne oznacza, że dany antybiotyk traci zdolność ich zabijania lub hamowania ich wzrostu.
  • Niektóre bakterie są w naturalny sposób oporne względem niektórych antybiotyków (antybiotykooporność naturalna, czyli wrodzona).
  • Poważniejszy problem pojawia się w przypadku, gdy bakterie zazwyczaj wrażliwe na działanie antybiotyków stają się oporne w wyniku zajścia zmian genetycznych (antybiotykooporność nabyta).
  • Ponadto geny kodujące antybiotykooporność w jednym gatunku bakterii mogą w środowisku (np. w organizmie człowieka lub zwierzęcia) łatwo przenosić się do innych gatunków bakterii w procesie wymiany materiału genetycznego.
  • W ciągłej walce o "przestrzeń ekologiczną" następuje selekcja wszystkich bakterii opornych, w miarę jak antybiotyk zabija współwystępujące z nimi bakterie, które zachowały wrażliwość.

  • Wszystkie bakterie antybiotykooporne przeżywają w obecności antybiotyku i kontynuują wzrost i namnażanie się, skutkujące przedłużającą się chorobą, a niekiedy śmiercią gospodarza.
  • Zakażenia wywołane bakteriami antybiotykoopornymi mogą wymagać zastosowania alternatywnych i droższych antybiotyków, które mogą także wywoływać większą liczbę działań niepożądanych. Leczenie zakażeń wywoływanych przez bakterie antybiotykooporne może także wymagać dożylnego podania antybiotyku w szpitalu zamiast doustnych antybiotyków, które pacjenci mogą przyjmować w domu.
  • Zasiedlające organizm danej osoby, bakterie antybiotykooporne mogą przenosić się na innych ludzi. Wysokie zużycie antybiotyków w populacji (szpitalnej lub pozaszpitalnej) znacznie sprzyja takiemu rozprzestrzenianiu się.


Oporność wielolekowa to oporność drobnoustroju na wiele leków przeciwdrobnoustrojowych.
  • Kwestie oporności wielolekowej dotyczą wszystkich drobnoustrojów, w tym bakterii odpowiedzialnych za zakażenia nabywane w związku z opieką zdrowotną, drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia przenoszone drogą wodną oraz z pokarmem, prątki gruźlicy oraz drobnoustroje odpowiedzialne za choroby przenoszone drogą płciową, np. zakażenia wirusem HIV, rzeżączkę itp.
  • Problemy związane z drobnoustrojami o oporności wielolekowej polegają na ograniczonej liczbie pozostałych opcji terapeutycznych pacjentów zakażonych tymi drobnoustrojami (jeśli w ogóle takie opcje istnieją).


Przykłady często występujących bakterii o oporności na wiele antybiotyków:
  • metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA),
  • enterokoki oporne na wankomycynę (VRE),
  • pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) i karbapenemazy typu KPC i NDM-1 (przykładami typowych przedstawicieli Enterobacteriaceae są: Escherichia coli oraz Klebsiella pneumoniae),
  • wieloantybiotykooporne szczepy Pseudomonas aeruginosa,
  • Clostridium difficile.


Dwie główne przyczyny powstawania oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe :
  • stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych, wywierające na drobnoustroje presję ekologiczną i przyczyniające się do powstawania i selekcji w ich populacjach komórek opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe;
  • rozprzestrzenianie się drobnoustrojów opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe pomiędzy ludźmi, zwierzętami i ludźmi oraz pomiędzy zwierzętami i środowiskiem.


Główne sposoby postępowania, kontroli i zapobiegania lekooporności drobnoustrojów:
  • Racjonalne stosowanie antybiotyków (tj. tylko w uzasadnionych przypadkach, odpowiednie dawki w odpowiednich odstępach czasowych i przez określony czas).
  • Higieniczne środki ostrożności pozwalające na kontrolę transmisji krzyżowej drobnoustrojów opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe (kontrolowanie zakażeń), obejmujące higienę rąk, badania przesiewowe, izolację chorych itp.


Ważna część problemu oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe w UE wynika ze stosowania tych leków u zwierząt gospodarskich.
  • antybiotyki stosowane do leczenia i prewencji zakażeń bakteryjnych zwierząt należą do tych samych grup związków chemicznych, co odpowiednie preparaty dla ludzi. Zatem zwierzęta mogą być rezerwuarem szczepów opornych na antybiotyki stosowane w leczeniu zakażeń u ludzi;
  • z powodu ekspozycji na antybiotyki zwierzęta mogą być nosicielami antybiotykoopornych szczepów Salmonella i Campylobacter, które są następnie przenoszone przez żywność ze zwierząt na ludzi;
  • ludzie mogą również nabywać antybiotykooporne bakterie w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami, jak to się dzieje w przypadku niektórych szczepów MRSA izolowanych ze stad zwierząt gospodarskich, zwłaszcza od świń.


Jednakże główną przyczyną problemu antybiotykooporności drobnoustrojów w medycynie pozostaje stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń u ludzi, zarówno w warunkach pozaszpitalnych, szpitalnych jak i w innych placówkach opieki zdrowotnej.

Rozważania na poziomie indywidualnego pacjenta:
  • przyjmowanie antybiotyków zawsze prowadzi do zmian normalnej flory bakteryjnej człowieka, co często powoduje działania niepożądane, np. biegunkę, jak również selekcję bakterii antybiotykoopornych;
  • te „nowe” bakterie są w stanie przetrwać, zazwyczaj nie wywołując zakażeń, do sześciu miesięcy, niekiedy zaś dłużej;
  • pacjenci skolonizowani /będący nosicielami antybiotykoopornych bakterii są z reguły bardziej narażeni na zakażenie tymi właśnie bakteriami niż na zakażenie wrażliwą na leki subpopulacją tego samego gatunku bakterii;
  • antybiotyków nie należy stosować, gdy nie jest to uzasadnione, np. w przypadku zakażeń wirusowych, jak przeziębienie czy grypa;
  • gdy wskazane jest jednak podanie antybiotyków (decyzję tę zawsze podejmuje lekarz wypisujący receptę), w celu zoptymalizowania skuteczności leczenia zakażenia i dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia oporności leki te powinny być stosowane we właściwy sposób, tj. w optymalnej dawce, we właściwych odstępach czasowych i przez przepisany okres;
  • nawet w przypadku właściwego stosowania antybiotyków dochodzi niekiedy do wystąpienia antybiotykooporności na drodze naturalnej reakcji przystosowawczej komórek bakteryjnych. Każdorazowo, gdy pojawią się antybiotykooporne bakterie konieczne jest wdrożenie skutecznych programów kontroli zakażeń, w celu zapobieżenia przenoszeniu bakterii z osób zakażonych na innych pacjentów lub osoby zdrowe.


Na poziomie populacji:
  • pomiędzy państwami UE występuje duże zróżnicowanie odsetka szczepów antybiotykoopornych. Różnice te, często charakteryzujące się nasileniem wzdłuż osi północ-południe można zaobserwować w przypadku wszystkich gatunków bakterii objętych Europejskim Systemem Monitorowania Oporności na Antybiotyki (EARS do 2009 roku), obecnie ECDC EARS-Net;
  • istnieje również duże zróżnicowanie w zużyciu antybiotyków w poszczególnych państwach członkowskich, jak to wykazują dane z Europejskiego Systemu Monitorowania Zużycia Antybiotyków (ESAC);
  • uwzględniając różnice w obszarach i liczbie ludności, można stwierdzić, że państwa członkowskie stosujące najwięcej antybiotyków u pacjentów ambulatoryjnych, tj. Grecja i Cypr, zużywają około trzy razy więcej antybiotyków rocznie na mieszkańca niż państwo o najmniejszym zużyciu antybiotyków, tj. Holandia;
  • poziom zużycia antybiotyków stale koreluje z poziomem antybiotykooporności, tzn. im więcej antybiotyków stosuje się w danej populacji, tym bardziej antybiotykooporne będą bakterie odpowiedzialne za zakażenia w tej populacji.
  • w Polsce obserwuje się bardzo wysoki poziom oporności wśród najważniejszych gatunków bakterii odpowiedzialnych za zakażenia u ludzi, a poziom zużycia antybiotyków jest wysoki i plasuje Polskę na 12 miejscu wśród krajów Europejskich;


Na podstawie dyrektywy 2001/83/WE oraz prawodawstwa poszczególnych państw członkowskich antybiotyki do stosowania ogólnego (tj. nieprzeznaczone do stosowania miejscowego) powinny być wydawane w aptekach jedynie na receptę uzyskaną od lekarza, lekarza dentysty, lekarza weterynarii. Mimo to, w kilku państwach członkowskich nadal wydaje się leki przeciwdrobnoustrojowe bez recepty.


W kilku krajach obserwuje się malejącą tendencję stosowania antybiotyków u pacjentów ambulatoryjnych skorelowaną z antybiotykoopornością bakterii najczęściej odpowiadających za zakażenia u tych pacjentów.
  • sześć państw członkowskich (Francja, Belgia, Słowacja, Czechy, Słowenia i Szwecja) poinformowało w ostatnim czasie o malejącej tendencji stosowania antybiotyków u pacjentów ambulatoryjnych;
  • we Francji i Belgii spadek ten przypisano działaniom na poziomie kraju, obejmującym roczne, ogólnokrajowe kampanie na rzecz racjonalnego stosowania antybiotyków;
  • raport EARSS za rok 2007, a także dane krajowe, wykazywały spadkową tendencję oporności szczepów Streptococcus pneumoniae - bakterii powszechnie odpowiedzialnej za zakażenia u pacjentów ambulatoryjnych, w szczególności dzieci;
  • te pozytywne doświadczenia niektórych państw członkowskich UE są podstawą do ustanowienia Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach - kampanii promującej ograniczenie stosowania antybiotyków w sytuacjach, gdy nie są one wymagane, na przykład w przypadkach zakażeń wirusowych, takich jak przeziębienie lub grypa.


W kilku krajach obserwuje się również malejącą tendencję występowania oporności gronkowca złocistego MRSA, jednego z najgroźniejszych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia nabywane w związku z opieką zdrowotną.
  • Raport EARSS za rok 2007 donosi, że siedem państw członkowskich zgłosiło znacząco malejące odsetki MRSA wśród szczepów Staphylococcus aureus odpowiedzialnych za zakażenia krwi.
  • Prawdopodobnie wynika to ze zwiększonego nacisku na kontrolę zakażeń, higienę rąk oraz politykę antybiotykową w szpitalach w tych krajach, na co wskazują dane z poszczególnych państw, np. ze Słowenii, z Francji i Wielkiej Brytanii.


Pomimo tak zachęcających doświadczeń, w większości państw członkowskich antybiotykooporność nadal pozostaje na wysokim poziomie lub wręcz rośnie, zwłaszcza w przypadku powszechnie występujących bakterii, takich jak Staphylococcus aureus (MRSA), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococccus pneumoniae.

Ponadto w UE pojawiały się w ostatnim czasie przypadki zakażeń wywołanych przez bakterie całkowicie lub prawie całkowicie oporne na antybiotyki. Przykładami takich bakterii są pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazę (KPC, ostatnio NDM-1) (często Klebsiella pneumoniae) oraz wieloantybiotykooporne szczepy Acinetobacter. W leczeniu pacjentów z takimi zakażeniami brak jest dobrych opcji terapeutycznych. Leczenie często opiera się na starych i toksycznych antybiotykach, jak np. kolistyna, której skuteczność była badana w latach 50-tych i współcześnie ich wyniki nie spełniłyby obecnych kryteriów badań klinicznych.

Tendencja wzrostowa antybiotykoopornych szczepów jest niepokojąca, ponieważ w fazie badań i rozwoju znajduje się bardzo niewiele związków, które byłyby potencjalnie aktywne przeciwko tym szczepom i mogłyby być wprowadzone do obrotu w okresie najbliższych 5-10 lat.

Współczesna medycyna opiera się na dostępności skutecznych antybiotyków w przypadku powikłań w postaci zakażeń lub w profilaktyce zakażeń. Bez skutecznych antybiotyków niemożliwe byłyby: intensywna opieka medyczna, przeszczepy narządów, chemioterapia nowotworów, opieka nad wcześniakami, a nawet typowe zabiegi chirurgiczne, jak wymiana stawu biodrowego lub kolanowego.

Skoro drobnoustroje oporne na leki nie odpowiadają na leczenie, toteż zakażenia nimi wiążą się z większym ryzykiem wydłużenia czasu choroby, hospitalizacji, a także zgonów. Pełne dane dotyczące konsekwencji oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe dla wszystkich chorób zakaźnych wymienionych w decyzji Komisji nr 2000/96/WE (w tym zakażeń szpitalnych) nie są obecnie znane. Wstępne szacunki liczby zgonów dających się bezpośrednio przypisać nabywanym w szpitalach zakażeniom najczęstszymi bakteriami o oporności wielolekowej stanowią od 1/3 do 1/2 wszystkich zgonów spowodowanych zakażeniami szpitalnymi (ECDC, dane wstępne).

Oporność na leki przeciwdrobnoustrojowe jest problemem ogólnoświatowym.
  • Choć w krajach rozwijających się nadal dochodzi do zgonów ludzi z braku odpowiednich antybiotyków, antybiotykooporność wynikająca z niewłaściwego stosowania tych leków stanowi problem na każdym kontynencie.
  • Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała globalną strategię oraz wytyczne mające pomóc poszczególnym krajom w opracowaniu systemów monitorowania antybiotykooporności i wdrożeniu odpowiedniego postępowania (na przykład zapewnieniu dostępności antybiotyków wyłącznie z przepisu lekarza).
Podróżni wymagający hospitalizacji w trakcie wizyty w kraju, w którym występuje duża antybiotykooporność drobnoustrojów (czy to w UE, czy też poza jej granicami), a następnie powracający do kraju zamieszkania, mogą powrócić jako nosiciele lub nawet jako osoby zakażone bakteriami wieloantybiotykoopornymi. Nawet bez kontaktu z opieką zdrowotną osoby podróżujące do krajów o wysokim rozpowszechnieniu oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe mogą powrócić do kraju zamieszkania jako nosiciele bakterii wieloantybiotykoopornych.

Co roku w dniu 18 listopada obchodzimy Europejski Dzień Wiedzy
o Antybiotykach.


W 2018 r. głównym tematem Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach, w dalszym ciągu będzie propagowanie racjonalnego stosowania antybiotyków zarówno wśród społeczeństwa jak i profesjonalistów medycznych.
Na czym polega problem?

Dlaczego należy propagować rozważne stosowanie antybiotyków?

Przeczytaj więcej
ZOBACZ TAKŻE:
Odpowiedzialne stosowanie antybiotyków
Planowane konferencje
Działania edukacyjne
Fotografie z wystaw
Fotografie z konferencji
Galeria plakatow on-line

SPRAWOZDANIA:
Sprawozdanie z kampanii 2016
Sprawozdanie z kampanii 2015
Sprawozdanie z kampanii 2013
Sprawozdanie z kampanii 2012
Sprawozdanie z kampanii 2011
Sprawozdanie z kampanii 2010
Sprawozdanie z kampanii 2009
Sprawozdanie z kampanii 2008
© NPOA      NIL